医療法人元山会 中村病院

TEL:0263-52-3321

ホーム      ご意見・ご要望

ご意見・ご要望

下記のフォームに必要事項を入力して、「確認する」ボタンを押してお進みください。
なお、個人情報の取り扱いについては、個人情報保護方針をご覧ください。

回答希望
当施設からの回答のご希望の有無をお聞かせください。
希望する(電話)  希望する(メール)  希望しない
ご意見・ご要望
以下にご記入ください。
お名前
姓  名 
機関名 医療関係者の方は、病院名等の入力をお願いいたします。
ご住所
電話番号 電話での回答をご希望の場合は、電話番号の入力をお願いします。
 例 000-000-00000
メールアドレス
年齢  歳
性別 男 

ご入力、ありがとうございました。下記の「確認画面へ」ボタンを押してお進みください。

フォームのご利用に関する
注意事項

送付される情報はSSLにより安全に送付されます。

当院からのメールの受信を許可してください。
携帯アドレスや無料で取得できるメールアドレスをご利用の方の場合、当院からのメールが受信できない事が有るようです。まずは送信前に当サイトから送付されるメールのドメイン『@nakamura-hospital.jp』が受信できるように設定をご確認下さい。

問い合わせ後、当院からの控えメールが届かなかった場合
控えメールがしばらくしても届かない場合は、お手数ですが下記電話番号へお問い合わせくださいますよう宜しくお願い致します。
0263-52-3321

ページトップへ戻る